別記第５号様式（第14条、第15条関係）

	 （北海道収入証紙貼付欄）

・この欄に貼付しきれないときは、裏面にはってください。

	
			
証　明　書　交　付　申　請　書

                                              　　　  令和　　年　　月　　日

　北海道札幌南高等学校長　様

                                 ふりがな
                             氏名（自署）　　   　     （旧姓）
                             生年月日　昭和・平成　  年  　月   日生
             　　申　請　者　住所
              　             卒業年　　　　　　　　年
　　　　　　　　　　　　　　 卒業時クラス　　　　　組
                             課程・学科  全日制課程・定時制課程
                             連絡先・電話番号

　　　　　　　　　　　　　　　氏名
                 上記代理人  住所
                             申請者との関係
                             連絡先・電話番号

　　私は、次の理由により、手数料を添えて、次の証明書の交付を申請します。
記
　１　証明書を必要とする理由

　２　交付を必要とする証明書　　　 （英文の場合はローマ字表記を記入）
⑴	 卒業証明書（和文　　通）（英文　　通　　　　　　　　　　　　　）
⑵	 修了証明書（和文　　通）（英文　　通　　　　　　　　　　　　　）
⑶	 成績証明書（和文　　通）（英文　　通　　　　　　　　　　　　　）
⑷	 単位修得証明書（和文　　通）（英文　　通　　　　　　　　　　　）
⑸	 調査書（　　通）
⑹	 その他［      　　　証明書］（　　通）
　３　証明書交付手数料を納付できない理由（該当する理由の番号を○印で囲　　　んでください。）
⑴　地震、水害、台風、冷害等の災害又は火災等に遭い、証明書交付手数　　　  料の納付が困難であるため
　　⑵　生活保護法（昭和25年法律第144号）の規定による生活保護を受けて　　おり、証明書交付手数料の納付が困難であるため
　　⑶  前２号に掲げるもののほか、教育長が特に必要と認める場合